تسوية المطالبات في التأمين تعتبر الهدف الأساسي لأي شركة تأمين قديمة كانت أو حديثة، فهي من أهم العناصر التي من الواجب توافرها فى أى شركة تأمين.
تسوية المطالبات في التأمين
- هو نظام يطالب بتحقيق الامتياز في مجال تسوية المطالبات، ويبين لنا الدليل الذي صدر عن جمعية AIRMIC وهي جمعية يقع مقرها في المملكة المتحدة، وتم إنشاؤها في عام 1963، وهذه الجمعية موجودة لتعزيز المصالح المشتركة للمشتركين فى شركات التأمين، وتحديد أهم العناصر التي يجب أن تتوفر فى شركة التأمين، وذلك لكي تحقق أفضل التعاملات في تسوية المطالبات وتحدد ملامح كل جزء من هذه العناصر.
- بحسب ما ذكر فى النشرة الاسبوعية التى يصدرها الاتحاد المصري لشركات التأمين، فهناك قدر هائل من أهم الآراء الشخصية والموضوعية التى تتعلق بخدمة تسوية المطالبات في التأمين التى تقدم من قبل شركات التأمين ويقدم هذا الدليل الصادر من الاتحاد المصرى للتأمين الأساس الواضح للتقييم الموضوعي لإمكانيات تسوية المطالبات.
- وتم تنفيذ هذا الدليل من خلال مجموعة كبيرة من ورش العمل والتي شارك فيها عدد كبير من أعضاء شركة AIRMIC بالتعاون مع شركاء الشركة من شركات التأمين وخبراء تقدير الأضرار ووسطاء التأمين.
يأتي هذا الدليل من الشركة ليقدم لنا معلومات عن العناصر الأساسية التي يجب أن توفر من أجل تحقيق النجاح والتميز في عمليات تسوية المطالبات، ويصف الدليل العناصر الثمانية على النحو الآتى :
الثقافة والفلسفة
- يجب توافر ثقافة متميزة وذلك لتوفير خدمة عملاء ممتازة، وفلسفة تركز على كيفية إدارة تسوية مطالبات العميل، والتي تمثل أفضل ممارسة تم توثيقها بشكل كامل.
الاتصالات
- يجب توافر كافة الترتيبات اللازمة لتحقيق الفعالية والشفافية والكفاءة الكافية من أجل الاتصالات مع العملاء المؤمن عليهم وكل الجهات الأخرى المعنية.
الأفراد
- يجب توافر مهارات وخبرات ومؤهلات وقدرات الأفراد الذين يشاركون في عملية تسوية المطالبات في التأمين لأن هذه التسوية تحتاج إلى تحديد، فحالة الأفراد القائمين بتسوية المطالبات أقدميتهم سوف تعكس ثقافة وفلسفة المنظمة.
- كما أن هناك بعض القرارات التى يجب أن تتخذ فى مرحلة التدريب والتنمية لتحديد مستوى السلطة الممنوحة للموظفين فى المنظمة، وفى العديد من الحالات يعد الأفراد من أهم العناصر في دعم عمليات المطالبات.
البنية التحتية
- يحتاج التميز والنجاح في تسوية المطالبات في التأمين وجود بنية تحتية متينة ووجود مجموعة من الموارد الأخرى وذلك حتى تعكس طبيعة الاستثمار وحدوده في البنية التحتية ثقافة وفلسفة المنظمة.
- وتشكل هذه البنية التحتية بالإضافة إلى عنصري الاتصالات والأفراد العنصر الثالث والأهم الذي يدعم العمليات الخاصة بتسوية المطالبات داخل المنظمة .
إجراءات المطالبات
- ويتأثر هذا العنصر إجراءات المطالبات بثقافة وفلسفة المنظمة، حيث تمثل البروتوكولات وكافة الإجراءات المستخدمة لتحديد طريقة الاتصال بين العميل وبين عملية تسوية المطالبات.
- ويعد تنفيذ نظام سهل الاستخدام ووضع إجراءات المطالبات هو اعتبار مهم وهو الذي يجب على مسوي المطالبات التركيز علي فعله خاصة إذا كان هدفه إرضاء العميل.
إدارة البيانات
- تعد طريقة الإدارة الآمنة للبيانات أمر أساسي وضروري للمنظمة، كما أن من ضمنها أمن ودقة البيانات فهو أمر ضروري أيضا، وذلك لتجنب المطالبات التي قد تتضمن عمليات احتيال.
- وقد تتأثر بروتوكولات إدارة البيانات بفلسفة وثقافة القائمين على تسوية المطالبات، بينما قد تؤثر معايير إدارة البيانات على تسوية المطالبات داخل المنظمة. وتعد خطط مواجهة الكوارث، وخطط استمرارية العمل من السمات الرئيسية لنجاح إدارة البيانات.
العمليات
- تعد العمليات من صميم أنشطة تسوية المطالبات، ولدي معظم منظمات تسوية المطالبات بالفعل مؤشرات تستعمل فى تقييم الأداء والعمل به، وتتطلب هذه العمليات القدرة على إظهار أفضل طريقة للممارسات، والتى تستطيع تقييم إطار العمل الذي يقوم بدعم عمليات التشغيل.
- ويتم دعم العمليات الخاصة بتسوية المطالبات من خلال ثلاثة عناصر هامة هى الاتصالات والأفراد والبنية التحتية، وقد تتأثر بإجراءات المطالبات وبروتوكولات إدارة البيانات. وتمثل هذه العناصر الخمسة التي تقوم بدعم العمليات معاً نطاق كامل للإطار وهو الذي يتم من خلاله تسوية المطالبات.
المراقبة والمراجعة
- يعتبر هو العنصر النهائي لتحقيق أفضل طريقة لممارسة عملية تسوية المطالبات، فهو عبارة عن مراقبة ومراجعة الأداء العام، وتحتاج المنظمة إلى القيام بالمراقبة لتأكيد المستوى الذي تستهدفه من أجل النجاح والتميز فى مجال التأمين.
- وتركز عملية المراقبة والمراجعة على عملية تحليل وتقييم الإجراءات والعمليات التى تتعلق بتسوية المطالبات، والبروتوكولات الخاصة بإدارة البيانات.
مراحل تسوية المطالبات
تمر عملية تسوية المطالبات بعدة مراحل :
المرحلة الأولى إخبار شركة التأمين بالحادث وقت وقوعه مع مراعاة المطالبة بالتعويض
- تقوم الشروط العامة لأغلب شركات تأمين على التزام الشخص المؤمن له بالإخطار عن الحادث فور وقوعه وذلك بأية وسيلة كانت حتى تتاح لشركة التأمين فرصة سانحة لإجراء المعاينة اللازمة والقيام بعملية الفحص قبل ضياع معالم الحادث وأيضاً يجب أن يلتزم المؤمن له بتقديم كل المستندات التي تؤيد المطالبة الخاصة به في خلال المدة المحددة.
المرحلة الثانية هى فحص المطالبة والمعاينة
- وتهدف هذه المرحلة إلى معاينة مدى تطابق البيانات الواردة فى المطالبة مع البيانات الخاصة بالوثيقة الأصلية، وذلك للوقوف على مدى صحة البيانات المذكورة والتأكد من سريان المفعول الخاص بوثيقة التأمين وقت الحادث المذكور فى المطالبة.
- وأن الخطر الذي نتج عنه الحادث خطر يتم تغطيته بمقتضى وثيقة التأمين وذلك تمهيداً لوضع التقرير النهائي عن الضرر الذي حدث متضمنا التسوية النهائية لمدي الخسارة ومدى مسؤولية الشركة عن هذه الخسارة في حالة وجود تغطيات أخرى.
- وحتى تقوم الشركة بالتحقيق فى الحادث يجب أن تقوم شركة التأمين بالاستعانة بخبير للمعاينة وكذلك خبير آخر يقوم بتحديد قيمة الخسائر للتأكد من وقوع الحادث بالمعنى التأميني حسب اللوائح الخاصة بالشركة وتقدير قيمة الخسائر، ويقوم هؤلاء الخبراء بتقديم تقرير مبدئي أولاً ثم تقرير نهائي أخيراً.
المرحلة الثالثة التسوية النهائية
- بعد إعداد الخبراء التقرير النهائي عن الحادث والذي يتضمن التسوية النهائية لمدي الخسارة ومدى مسؤولية شركة التأمين عن هذه الخسارة، يتم إرسال هذا التقرير إلي الشخص المؤمن له ويجب أن يكون مرفقا به خطاب يقوم بالتوقيع عليه كلا من المؤمن له والشركة، ويفيد قبول هذا التقرير مبلغ التسوية الذي حددته الشركة كتعويض عن عملية المطالبة بالتأمين.
- ثم تعتمد الشركة هذا التقرير وتلتزم بسداد التعويض المذكور بسرعة وكفاءة، فإذا تسلم الشخص المؤمن له التعويض الذي قررته الشركة يقوم بالتوقيع على وثيقة المخالصة النهائية وبهذا تبرأ الشركة ذمتها تجاه الشخص المؤمن له ويتم قفل ملف هذا الحادث وحفظه في ملف لدى شركة التأمين.
